Doç. Dr. Cengiz Andan — Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Jinekolojik Laparoskopi
Endometriozis cerrahisi sonrası nüks oranları literatürde %30–50 aralığında bildiriliyor. Ancak bu oran her hastada aynı değil; ameliyatın nasıl planlandığına ve nasıl yapıldığına göre belirgin biçimde değişiyor. Doç. Dr. Cengiz Andan, nüks riskini doğrudan etkileyen altı cerrahi prensibi — odakların yakılması yerine çıkarılmasından yumurtalıkta enerji kullanımının sınırlandırılmasına ve ameliyat sonrası uzun süreli tedaviye kadar — güncel bilimsel verilerle anlatıyor.
Endometriozis Ameliyatlarında Nüksü Azaltan Cerrahi Prensipler: Sonucu Belirleyen Altı Karar
Endometriozis nedeniyle ameliyat olan kadınların bir bölümünde şikâyetler bir süre sonra yeniden başlar. Yumurtalık endometriomalarında (çikolata kisti) nüks oranları literatürde %30 ile %50 arasında bildirilmektedir.
Bu oranın hastadan hastaya bu kadar değişmesinin bir nedeni var: Nüks, yalnızca hastalığın doğasıyla ilgili bir sonuç değildir. Ameliyatın nasıl planlandığı ve hangi tekniklerle yapıldığı, bu riski doğrudan etkiler.
Polikliniğimizde “hastalığım tekrarladı” diyerek başvuran hastaların önemli bir bölümünde, aslında ilk ameliyatta hiç ele alınmamış odaklarla karşılaşıyoruz. Aşağıda, nüks riskini belirleyen altı cerrahi prensibi ele alıyorum.
1. Odaklar yakılmaz, çıkarılır
Endometriozis odaklarının yüzeyden koterle yakılması (ablasyon) ile bütünüyle kesilerek çıkarılması (eksizyon) arasındaki fark, nüks açısından belirleyicidir.
Randomize çalışmaların bir araya getirildiği Cochrane derlemesinde, çikolata kistinin kist duvarıyla birlikte çıkarıldığı hastalarda nüks olasılığı, kistin boşaltılıp yakıldığı hastalara göre belirgin biçimde düşük bulunmuştur. Aynı derlemede yeniden ameliyat gereksinimi ve adet ağrısının tekrarlaması da eksizyon uygulanan grupta anlamlı ölçüde azalmıştır. Daha güncel bir meta-analizde ablasyon grubunda birinci yıl içindeki nüks olasılığı, kist duvarının çıkarıldığı gruba kıyasla yaklaşık iki kat yüksektir.
Avrupa İnsan Üremesi ve Embriyoloji Derneği’nin (ESHRE) güncel kılavuzu da bu doğrultudadır: Odakların yakılması yerine cerrahi olarak çıkarılması, yumurtalık kistlerinde ise boşaltma ve koterizasyon yerine kist duvarının eksizyonu önerilmektedir.
Derin odakların karın zarının altına doğru uzandığı unutulmamalıdır. Yüzeyden yapılan bir yakma işlemi, odağın görünen kısmını temizler, derin kısmını yerinde bırakır.
2. Hastalık tek seansta ele alınır
Endometriozisin parça parça ameliyat edilmesi, her girişimde yeni yapışıklık ve bir sonraki ameliyatta daha zor bir cerrahi alan anlamına gelir. Amaç, tespit edilen tüm odakların tek girişimde temizlenmesidir.
Endometriozis yalnızca yumurtalıkta kist olarak görülmez. Karın zarındaki yüzeyel odaklar, rahmin arka bağlarındaki ve rektovajinal alandaki derin odaklar, ileri olgularda bağırsak, üreter ve mesane tutulumu tabloya eşlik edebilir. Ağrının kaynağı çoğu zaman görünen kist değil, bu derin odaklardır.
Ameliyat sırasında en sık gördüğümüz tablo şudur: Kist alınmış, ancak rahmin arka bağlarındaki ve rektovajinal alandaki odaklar hiç değerlendirilmemiştir.
3. Ameliyatın kapsamı ameliyathanede değil, öncesinde belirlenir
Tam bir temizlik, ameliyat sırasında verilen ani kararlarla değil, önceden yapılan haritalamayla mümkün olur. Endometriozise yönelik ayrıntılı ultrasonografi ve gerektiğinde MR ile hastalığın nerelere yayıldığı ameliyattan önce ortaya konur.
Bağırsak ya da üriner sistem tutulumunun önceden bilinmesi iki şeyi sağlar: cerrahinin kapsamı doğru belirlenir ve gerektiğinde ilgili branşlar ameliyata baştan dâhil edilir. Bu planlama yapılmadığında ameliyat yarım kalır; yarım kalan ameliyat da çoğu zaman “nüks” olarak adlandırılır.
4. Yumurtalıkta enerji kullanımı en aza indirilir
Kist duvarının çıkarılması nüks açısından doğru tercihtir; ancak bu işlemin yumurtalık rezervine bedeli vardır. Tek taraflı kistektomi sonrası yumurtalık rezervinde ortalama %30 civarında, iki taraflı ameliyatlarda daha belirgin bir düşüş bildirilmektedir.
Bu kaybın önemli bir bölümü, kist çıkarıldıktan sonra kanamayı durdurmak için kullanılan koterden kaynaklanır. Randomize bir çalışmada, kanama kontrolü bipolar koterle sağlanan hastalarda AMH düzeyindeki düşüş yaklaşık %53 iken, aynı işlem sütürle yapıldığında bu oran %16 düzeyinde kalmıştır. Hemostatik ajanlarla yapılan karşılaştırmalarda da benzer bir tablo ortaya çıkmıştır.
Kendi pratiğimizde yumurtalıkta kanama kontrolünü mümkün olan her olguda sütürle sağlıyor, koteri yalnızca zorunlu ve sınırlı biçimde kullanıyoruz. Nüksü azaltmak ile rezervi korumak birbirinin alternatifi değildir; ikisi aynı ameliyatta birlikte gözetilir.
5. Gereksiz ameliyattan kaçınılır
Nüksü azaltmanın en kesin yollarından biri, gerekmeyen bir ameliyatı hiç yapmamaktır. Her çikolata kisti ameliyat gerektirmez.
ESHRE kılavuzu, yalnızca tüp bebek tedavisi öncesinde rutin olarak kist ameliyatı yapılmasını önermemektedir; çünkü bu ameliyatın gebelik oranlarını artırdığı gösterilememiş, buna karşılık yumurtalık rezervine olumsuz etkisi net biçimde ortaya konmuştur. Cerrahi kararı; kontrol altına alınamayan ağrı, kötü huyluluk şüphesi, kistin yumurta toplama işlemini engellemesi gibi tanımlı endikasyonlara dayanmalıdır.
Ameliyat edilen her yumurtalık, bir sonraki ameliyatta daha az rezervle karşılaşılacağı anlamına gelir. Bu nedenle ilk ameliyatın hem gerekli hem de eksiksiz olması önemlidir.
6. Ameliyat sonrası dönem boş bırakılmaz
Eksiksiz bir cerrahi, tedavinin en belirleyici adımıdır; ancak tek başına yeterli değildir. Endometriozis kronik seyirli bir hastalıktır.
On dört çalışmayı ve 1.766 hastayı kapsayan bir meta-analizde, ameliyat sonrası hormonal tedavi alan hastalarda nüks riski, izlem yapılan hastalara göre yaklaşık %60 oranında düşük bulunmuştur. ESHRE kılavuzu da ameliyat sonrası hormonal tedavinin en az 18–24 ay sürdürülmesini önermektedir.
Burada kritik bir ayrıntı vardır: Bu koruyucu etki, tedavinin kullanıldığı süreyle sınırlıdır. Üç-altı aylık kısa kürlerin nüks üzerinde kalıcı bir etkisi gösterilememiştir. Gebelik planı yakın dönemde olan hastalarda ise izlem, üreme hedefine göre ayrı bir plana bağlanır.
Sonuç
Endometriozis cerrahisinde nüks, tek bir etkene bağlı bir sonuç değildir. Odakların çıkarılıp çıkarılmadığı, hastalığın tek seansta ele alınıp alınmadığı, ameliyatın önceden haritalanıp haritalanmadığı, yumurtalıkta enerjinin ne ölçüde kullanıldığı, ameliyat kararının doğru verilip verilmediği ve ameliyat sonrası dönemin planlanıp planlanmadığı — bu altı başlığın tamamı sonucu birlikte belirler.
Bu nedenle asıl hedef ameliyatı tekrarlamak değil, ilk ameliyatı doğru ve eksiksiz yapmaktır. Ameliyat sonrası şikâyetleri süren hastalarda da atılacak ilk adım yeni bir ameliyat değil; hastalığın yaygınlığının baştan ve eksiksiz biçimde değerlendirilmesidir.
Doç. Dr. Cengiz Andan, İstanbul’da görev yapan, endometriozis ve çikolata kisti cerrahisine odaklanmış, organ koruyucu laparoskopik jinekolojik cerrahi alanında uzmanlaşmış bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanıdır.
Yazar: Doç. Dr. Cengiz Andan
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Jinekolojik Laparoskopi
Bu içerik genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır.
